Il laser agli occhi può sbagliare? Quanto è preciso oggi

Il laser agli occhi è molto preciso, ma il risultato dipende anche da diagnosi, pianificazione e risposta biologica della cornea.

Quando si parla di chirurgia refrattiva, una delle paure più comuni è molto semplice: “E se il laser sbaglia?”

È una domanda comprensibile. Il paziente immagina un raggio laser che lavora sull’occhio e pensa subito al rischio di un movimento improvviso, di un errore di centraggio o di un risultato non perfetto.

La verità è che il laser moderno è estremamente preciso. Ma questa frase, da sola, non basta. Perché nella chirurgia refrattiva la precisione non dipende solo dalla macchina. Dipende dalla tecnologia, dalla diagnosi preoperatoria, dalla pianificazione, dalla selezione del paziente e dalla corretta esecuzione dell’intervento.

In altre parole: il laser può essere precisissimo, ma deve essere usato sull’occhio giusto, con il trattamento giusto.

Partiamo dai numeri.

In una grande revisione della letteratura sulla Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (LASIK) moderna, pubblicata sul Journal of Cataract and Refractive Surgery, il 99,5% degli occhi ha raggiunto una visione non corretta migliore di 5 decimi, cioè una visione compatibile con molte attività quotidiane. Nello stesso lavoro, il 90,8% degli occhi ha raggiunto dieci decimi o meglio, cioè una visione molto elevata senza occhiali. Inoltre, il 98,6% degli occhi era entro ±1,00 diottria dal risultato programmato e il 90,9% entro ±0,50 diottrie. Sono percentuali molto alte e spiegano perché la chirurgia refrattiva moderna sia considerata una procedura altamente prevedibile nei pazienti correttamente selezionati.

Ma attenzione: prevedibile non significa infallibile. Ed è proprio qui che bisogna essere chiari.

Il laser non “indovina” il risultato. Il laser esegue un trattamento costruito sulla base di misurazioni precise. Se la diagnosi preoperatoria è accurata, se il difetto visivo è stabile, se la cornea è regolare e se la tecnica è scelta correttamente, la probabilità di ottenere un risultato molto vicino all’obiettivo è elevata.

Il primo livello di precisione riguarda la misurazione. Prima dell’intervento non basta sapere quante diottrie mancano. Bisogna studiare la cornea in profondità. Topografia, tomografia, pachimetria, pupillometria, aberrometria e valutazione della superficie oculare servono proprio a capire se quel paziente sia davvero un buon candidato.

Questo è un punto che spesso viene sottovalutato.

Molti pazienti pensano che il laser corregga semplicemente “la miopia” o “l’astigmatismo”. In realtà il trattamento viene costruito su un sistema ottico complesso. La cornea non è una lente perfetta, la pupilla cambia dimensione in base alla luce, il film lacrimale può influenzare la qualità visiva e la biomeccanica corneale determina quanto sia prudente modificare quella cornea.

La precisione vera nasce prima dell’intervento. Poi c’è la precisione del laser.

I moderni laser ad eccimeri lavorano con impulsi estremamente rapidi e controllati. Il tessuto rimosso è nell’ordine dei micron. Per avere un’idea, un micron è un millesimo di millimetro. Questo significa che il trattamento avviene su scale di grandezza invisibili a occhio nudo. Quindi è fondamentale che i laser utilizzati abbiano manutenzioni regolari e che l’ambiente in cui sono posizionati abbiano temperatura e umidità costanti al fine di garantire la massima precisione del trattamento.

Ma la domanda che molti pazienti fanno è un’altra: “E se muovo l’occhio?”

Anche qui la chirurgia moderna è molto diversa da quella del passato. I sistemi di eye tracking seguono i movimenti oculari in tempo reale. Se l’occhio compie piccoli movimenti, il laser li compensa. Se il movimento supera determinati limiti di sicurezza, il trattamento può interrompersi.

Questo non significa che il paziente possa muoversi liberamente, ovviamente. Durante l’intervento è importante collaborare e fissare la luce indicata dal chirurgo. Ma l’idea che un piccolo movimento possa automaticamente “rovinare tutto” è molto lontana dalla realtà dei laser moderni.

Un altro aspetto importante riguarda il centraggio.

Il trattamento non deve essere solo preciso. Deve essere centrato correttamente. E qui entrano in gioco elementi come asse visivo, centro pupillare, angolo kappa, topografia corneale e pattern aberrometrico. In alcuni occhi il centraggio è più semplice, in altri richiede una valutazione molto più attenta.

Questo è uno dei motivi per cui due pazienti con la stessa miopia possono ricevere indicazioni diverse.

La precisione non è solo numerica. È anche strategica.

Quando parliamo di tecniche, bisogna distinguere tra PhotoRefractive Keratectomy (PRK), Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FemtoLASIK) e Kerato Lenticule Extraction (KLEX), famiglia che include tecniche come Small Incision Lenticule Extraction (SMILE), SmartSight e Smooth Incision Lenticule Keratomileusis (SILK).

Anche in questo caso la letteratura mostra risultati molto buoni. Una meta-analisi pubblicata su PLOS One, che ha confrontato Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) e Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK), ha trovato risultati comparabili in termini di sicurezza, efficacia e prevedibilità a 3-6 mesi. Lo stesso lavoro ha osservato che i sintomi di occhio secco e la riduzione della sensibilità corneale possono essere meno marcati dopo SMILE rispetto alla FS-LASIK.

Tuttavia bisogna sottolineare che il risultato non dipende soltanto da quanto bene la macchina riesce a eseguire un comando. Dipende da quanto bene quel comando è stato progettato.

Una topografia borderline non diventa normale perché il laser è preciso. Una miopia ancora in evoluzione non diventa stabile perché il laser è moderno. Una superficie oculare infiammata non diventa automaticamente perfetta perché la tecnologia è avanzata.

La macchina può essere straordinaria, ma la medicina resta medicina.

E infatti esiste ancora una piccola percentuale di pazienti che può richiedere un ritocco o un enhancement. Le percentuali variano molto in base alla tecnica, al difetto iniziale, alla piattaforma utilizzata e al follow-up. Per esempio, in uno studio su enhancement dopo Small Incision Lenticule Extraction (SMILE), il tasso riportato è stato del 3,7%, mentre la letteratura può riportare intervalli diversi in base alla popolazione studiata. Questo dato non significa che la tecnica “non funzioni”. Significa semplicemente che l’occhio è un sistema biologico e che una piccola quota di pazienti può avere una risposta leggermente diversa da quella prevista.

Questo è forse il concetto più importante da spiegare. La chirurgia refrattiva non è una stampa 3D dell’occhio. È un trattamento biologico eseguito con strumenti estremamente precisi.

Il laser può lavorare al micron, ma la guarigione corneale, la stabilità refrattiva, il film lacrimale e la risposta individuale dei tessuti sono variabili biologiche. Ed è proprio per questo che la visita preoperatoria conta così tanto.

Alla fine, la domanda “il laser può sbagliare?” andrebbe riformulata.

La domanda corretta è: “Il mio occhio è stato studiato abbastanza bene da permettere al laser di lavorare nel modo più sicuro e prevedibile possibile?”

Perché oggi la precisione del laser è altissima. Ma la vera precisione non è solo nella macchina. È nella scelta.

Bibliografia

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Scritto da

Umberto Camellin

Medico Chirurgo Oculista

Il Dott. Umberto Camellin è un chirurgo oculista con attività clinica e chirurgica nell’ambito della cataratta e della chirurgia refrattiva, con particolare attenzione alla personalizzazione del risultato e alla gestione dei casi complessi, come le cornee irregolari e il cheratocono. Accanto alla pratica clinica, si occupa di ricerca applicata con un interesse specifico per la biometria avanzata, l’analisi pupillometrica e corneale, la statistica inferenziale e il machine learning. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e partecipa regolarmente come relatore a congressi nazionali e internazionali. Svolge la sua attività presso SEKAL Microchirurgia e presso l’Ospedale Mater Salutis di Legnago, seguendo il paziente dalla diagnosi al trattamento chirurgico.