Congresso ad Alghero: Cataratta e cheratocono, perché la vera sfida è prevedere la qualità visiva

Pupilla, biometria, multifocali e cheratocono: cosa sta cambiando davvero nella chirurgia moderna della cataratta.

Durante il congresso “Attualità e prospettive in Oftalmologia” di Alghero, organizzato da Pierangelo Pintore insieme a Massimo D’Atri, Marco Salvo e Sergio Solarino, abbiamo affrontato alcuni dei temi oggi più complessi della chirurgia refrattiva e della cataratta moderna.

Io ho parlato dell’evoluzione della biometria, delle nuove classificazioni funzionali delle IOL multfifocali, del ruolo della pupilla e delle problematiche legate alla chirurgia della cataratta nel cheratocono. Massimo Camellin ha invece approfondito il concetto moderno di CXL plus e di regolarizzazione del cheratocono, mostrando come oggi il cross-linking non sia più soltanto una tecnica per arrestare la progressione della malattia, ma parte di una strategia refrattiva molto più ampia.

Ed è probabilmente proprio questo il punto centrale.

La chirurgia moderna della cataratta non può più essere vista semplicemente come la sostituzione di un cristallino opaco con una lente intraoculare. Oggi è una chirurgia refrattiva estremamente sofisticata, in cui il vero obiettivo è prevedere la qualità visiva finale del paziente.

Ed è qui che iniziano i problemi più interessanti.

Perché più aumentano le possibilità offerte dalle nuove IOL, più diventano importanti dettagli che fino a pochi anni fa erano considerati quasi secondari: la pupilla, la qualità ottica corneale, la dominanza oculare, la profondità di fuoco, la topografia, la biometria e le aberrazioni.

Negli ultimi anni il numero di lenti intraoculari premium è aumentato enormemente. Multifocali, trifocali, EDOF, enhanced monofocal, continuous range of vision. Il problema è che per molto tempo le classificazioni commerciali hanno generato più confusione che chiarezza.

Ed è proprio per questo che recentemente l’ESCRS Functional Vision Working Group ha proposto una classificazione funzionale evidence-based delle IOL a visione simultanea. Il concetto è molto importante: smettere di classificare le lenti in base al nome commerciale e iniziare a classificarle in base al comportamento funzionale reale.

Perché due lenti apparentemente simili possono avere una profondità di fuoco completamente diversa, una differente dipendenza pupillare, un comportamento differente alle basse luminanze o una diversa tolleranza al decentramento.

E questo cambia completamente la selezione del paziente.

Per anni abbiamo valutato le performance delle IOL principalmente attraverso la curva di defocus. Ma oggi sappiamo che non basta più. Una curva apparentemente eccellente può nascondere una riduzione importante della qualità del contrasto, glare, aloni o aberrazioni ottiche che influenzano enormemente la qualità visiva reale del paziente.

Il problema quindi non è soltanto “quanto vede” il paziente. Il problema è “come vede”.

Ed è qui che iniziano a diventare fondamentali nuovi approcci quantitativi per valutare la reale profondità di fuoco funzionale, come gli algoritmi recentemente proposti da Calossi e Vinciguerra per standardizzare l’analisi delle curve di defocus.

Uno dei temi probabilmente più sottovalutati oggi nella chirurgia della cataratta refrattiva è però il comportamento pupillare.

Molte IOL multifocali e simultanee sono fortemente pupillo-dipendenti. Questo significa che diametro pupillare, cinetica, decentramento e rapporto tra pupilla e zona ottica influenzano direttamente qualità visiva, aloni, contrasto, profondità di fuoco e disfotopsie.

Ed è qui che nasce un problema estremamente interessante.

Perché la pupilla che normalmente misuriamo non è la pupilla reale.

Nel nostro studio pubblicato sull’Indian Journal of Ophthalmology abbiamo mostrato come la pupilla topografica sia influenzata dall’ingrandimento ottico generato dalla geometria del segmento anteriore. Dopo facoemulsificazione cambia la posizione del piano irideo e, cambiando il piano irideo, cambia anche l’ingrandimento pupillare.

Questo significa che confrontare semplicemente pupilla pre e postoperatoria senza correggere il bias ottico può portare a conclusioni completamente errate.

Ed è probabilmente uno dei motivi per cui ancora oggi molte disfotopsie risultano difficili da prevedere.

Anche il concetto di dominanza oculare sta cambiando molto più di quanto pensassimo. Tradizionalmente abbiamo sempre considerato la dominanza come relativamente stabile. Oggi però sappiamo che dopo chirurgia della cataratta possono verificarsi veri e propri shift della dominanza oculare.

Questo è particolarmente importante nelle strategie refrattive come mini-monovisione, blended vision o multifocalità asimmetrica, perché se cambia l’occhio dominante può cambiare completamente anche la tolleranza del paziente al risultato refrattivo finale.

E ancora una volta emerge lo stesso concetto: la chirurgia moderna non può più essere ridotta al semplice equivalente sferico postoperatorio.

Tutt’altro capito è quello della cataratta associata a cheratocono.

Se tutto questo è già complesso in un occhio normale, nel cheratocono diventa enormemente più difficile.

Perché nel cheratocono il problema non è soltanto scegliere la IOL. Il problema è capire quale sia il reale potere corneale.

Ed è qui che iniziano le grandi difficoltà biometriche. Cheratometria simulata, total corneal power, superficie posteriore, asfericità, irregolarità locali e instabilità topografica possono generare errori refrattivi molto importanti se interpretati con formule standard.

Per questo motivo negli ultimi anni sono stati sviluppati modelli dedicati, formule con sistemi d aggiustamento e modelli di predizione avanzati basati sul total corneal power.

Nel nostro lavoro pubblicato su Clinical and Experimental Optometry abbiamo mostrato come sia possibile stimare il total corneal power nel cheratocono utilizzando dati della sola superficie anteriore. Un concetto molto importante perché rende più accessibili modelli biometrici avanzati anche quando non si dispone di tomografia completa.

CXL PLUS e CHERATOCONO

Massimo Camellin ha invece approfondito il concetto moderno di CXL plus e di regolarizzazione corneale. Per anni il cross-linking è stato considerato esclusivamente una tecnica per arrestare la progressione del cheratocono. Oggi però il paradigma è completamente cambiato.

L’obiettivo non è più soltanto stabilizzare la cornea, ma anche regolarizzarla, migliorarne la qualità ottica, ridurre le aberrazioni e preparare eventualmente la chirurgia refrattiva o della cataratta.

Questo significa integrare cross-linking, t-PRK TCW e gestione epiteliale all’interno di strategie refrattive molto più evolute.

Ed è probabilmente questa una delle direzioni più interessanti della cornea moderna.

Alla fine, il vero problema oggi non è più la tecnologia. Le tecnologie moderne funzionano molto bene. Le formule biometriche stanno migliorando enormemente. Le IOL sono sempre più sofisticate. I laser sono estremamente precisi.

Il vero problema oggi è capire quale tecnologia abbia senso utilizzare in quello specifico occhio.

Perché la chirurgia refrattiva moderna (corneale o intraoculare) sta diventando sempre meno standardizzata e sempre più personalizzata.

Ed è proprio qui che biometria, pupillometria, topografia, dominanza oculare e qualità ottica iniziano finalmente a convergere nello stesso concetto.

Non correggere semplicemente un difetto. Ma cercare di prevedere come quel paziente vedrà davvero.

Bibliografia

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Gershoni A, Barrett GD, Sella R. Advances in IOL calculations in patients with keratoconus. Ther Adv Ophthalmol. 2025.

Scritto da

Umberto Camellin

Medico Chirurgo Oculista

Il Dott. Umberto Camellin è un chirurgo oculista con attività clinica e chirurgica nell’ambito della cataratta e della chirurgia refrattiva, con particolare attenzione alla personalizzazione del risultato e alla gestione dei casi complessi, come le cornee irregolari e il cheratocono. Accanto alla pratica clinica, si occupa di ricerca applicata con un interesse specifico per la biometria avanzata, l’analisi pupillometrica e corneale, la statistica inferenziale e il machine learning. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e partecipa regolarmente come relatore a congressi nazionali e internazionali. Svolge la sua attività presso SEKAL Microchirurgia e presso l’Ospedale Mater Salutis di Legnago, seguendo il paziente dalla diagnosi al trattamento chirurgico.