Cheratocono e cross-linking: cosa sta cambiando davvero? — SOT 2026

Il cross-linking moderno non è più standard: diagnosi e trattamento del cheratocono stanno cambiando rapidamente. Cos'è il cross-linking e teranostica.

Se oggi parliamo di cross-linking come di una procedura “standard”, probabilmente stiamo semplificando troppo.

Per anni il concetto è stato relativamente lineare: riboflavina, UV, irrigidimento corneale, stabilizzazione del cheratocono. Ma chi si occupa davvero di ectasie corneali sa che il problema reale non è semplicemente fare cross-linking.

Il problema è capire quanta risposta biologica stiamo realmente inducendo in quella specifica cornea.

Ed è qui che il cross-linking moderno sta cambiando completamente.

Durante il congresso SOT 2026 ho presentato una relazione dedicata al cross-linking corneale personalizzato, al criterio ABCD di Belin-Ambrosio e al monitoraggio teranostico della riboflavina, affrontando uno dei temi più discussi degli ultimi anni: perché alcuni cross-linking funzionano molto bene… e altri molto meno.

La letteratura mostra infatti risultati estremamente eterogenei, con efficacia riportata dal 10% fino oltre il 90%. Un dato apparentemente assurdo, ma che in realtà riflette perfettamente il problema attuale: non esiste un solo cross-linking.

Esistono protocolli epi-off, transepiteliali, accelerati, pulsati, oxygen-enhanced, personalizzati sulla pachimetria, approcci combinati. Ma soprattutto esistono cornee biologicamente diverse.

Ed è proprio qui che i protocolli standard iniziano a mostrare i loro limiti.

Per anni la progressione del cheratocono è stata valutata quasi esclusivamente attraverso il Kmax. Un aumento dell’apice di circa 1 diottria all’anno era spesso sufficiente per indicare il trattamento. Oggi però sappiamo che il cheratocono non evolve in modo apicale, ma zonale.

Il criterio ABCD di Belin-Ambrosio nasce proprio per questo:

• A → curvatura anteriore nell’area più sottile
• B → superficie posteriore
• C → pachimetria minima
• D → refrazione

Il punto fondamentale è che questi parametri devono essere interpretati considerando anche il “rumore” strumentale. Nei cheratoconi avanzati la ripetibilità peggiora significativamente, e distinguere una vera progressione da una variazione strumentale diventa molto più complesso.

Questo cambia radicalmente il modo di interpretare follow-up e indicazioni terapeutiche.

Negli anni, l’introduzione dei protocolli accelerati si è basata sulla legge di Bunsen-Roscoe:

E = I \times t

In teoria, aumentando l’irradianza è possibile ridurre il tempo mantenendo invariata la fluence totale.

Ma biologicamente il cross-linking non dipende solo dall’energia nominale.

Dipende da quanta energia diventa realmente efficace all’interno dello stroma.

Ed è qui che entra in gioco la riboflavina.

La riboflavina non è semplicemente un “colorante”. È contemporaneamente il motore fotochimico del trattamento e il sistema di protezione dell’endotelio. Assorbendo gli UV, modula profondità ed efficacia del trattamento secondo la legge di Beer-Lambert.

Tradotto clinicamente: maggiore è la concentrazione stromale di riboflavina, maggiore sarà l’assorbimento superficiale della radiazione UV.

Ed è proprio qui che nasce l’equilibrio reale tra efficacia e sicurezza.

Secondo l’approccio che ho discusso nella relazione, il target biologicamente efficace sembra essere una quota di riboflavina attivata attorno al 50-60%. Non troppo bassa da risultare inefficace, ma nemmeno così elevata da aumentare il rischio di danno endoteliale.

Questo porta direttamente al concetto probabilmente più innovativo discusso durante la relazione: la teranostica intraoperatoria.

Negli ultimi anni il cross-linking sta passando da protocollo standard a trattamento biologicamente guidato. Attraverso sistemi di autofluorescenza corneale è oggi possibile monitorare la concentrazione stromale della riboflavina e generare un vero e proprio “riboflavin score”.

In pratica:

• si verifica quanto farmaco è stato realmente assorbito
• si monitora quanto viene consumato durante UV
• si valuta quanta energia biologica si sta realmente generando

Questo cambia completamente la logica del trattamento, è un approccio data-driven.

Non si irradia più semplicemente “a tempo”.
Si irradia in funzione della risposta biologica della cornea.

Ed è probabilmente questo il motivo per cui alcuni protocolli epi-on moderni stanno mostrando risultati nettamente superiori rispetto al passato. Nella relazione ho discusso dati con efficacia superiore al 90% a 2 anni anche in trattamenti transepiteliali guidati teranosticamente.

Questo suggerisce che il vero problema non sia semplicemente la presenza o meno dell’epitelio.

Il problema è:

• quanta riboflavina arriva realmente nello stroma
• quanta viene attivata
• quanta energia biologicamente efficace stiamo inducendo

Le cornee sottili restano comunque il punto più critico del cross-linking moderno. I protocolli sub-400 μm continuano a essere estremamente eterogenei, con approcci molto differenti su base empirica tra autori come Hafezi e Mazzotta in termini di imbibizione, gestione pachimetrica, irradianza e fluence finale.

Ed è proprio questa variabilità a dimostrare quanto sia difficile standardizzare il trattamento nelle ectasie avanzate.

Anche le complicanze cambiano prospettiva se si osservano da un punto di vista biologico. Durante la relazione ho discusso un caso con edema endoteliale centrale dopo protocollo accelerato pulsato, nonostante apparente protezione periferica. Un esempio importante, perché dimostra come trattamenti troppo aggressivi possano risultare biologicamente instabili anche quando la fluenza teorica sembra corretta.

Alla fine, il messaggio è probabilmente uno solo.

Il cross-linking moderno non può più essere considerato una procedura identica per tutti i pazienti.

Perché il cheratocono non è uguale per tutti.

E probabilmente il futuro non sarà decidere semplicemente quanta UV utilizzare, ma capire quanta risposta biologica stiamo realmente inducendo all’interno della cornea.

Bibliografia

Roszkowska AM, Scorcia V, Mencucci R, Giannaccare G, Lombardo G, Alunni Fegatelli D, Vestri A, Bifezzi L, Bernava GM, Serrao S, Lombardo M. Assessment of the Predictive Ability of Theranostics for Corneal Cross-linking in Treating Keratoconus: A Randomized Clinical Trial. Ophthalmology. 2024 Dec;131(12):1403-1415. doi: 10.1016/j.ophtha.2024.06.012. Epub 2024 Jun 20. PMID: 38908553.

Lombardo G, Bernava GM, Serrao S, Roszkowska AM, Lombardo M. Predicting corneal cross-linking treatment efficacy with real-time assessment of corneal riboflavin concentration. J Cataract Refract Surg. 2023;49(6):635–641.

Hafezi F, Mrochen M, Iseli HP, Seiler T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas.J Cataract Refract Surg. 2009;35(4):621–624.

Mazzotta C, et al. Pachymetry-based accelerated cross-linking: the M nomogram. Int J Kerat Ect Cor Dis. 2018;7:137–144.

Scritto da

Umberto Camellin

Medico Chirurgo Oculista

Il Dott. Umberto Camellin è un chirurgo oculista con attività clinica e chirurgica nell’ambito della cataratta e della chirurgia refrattiva, con particolare attenzione alla personalizzazione del risultato e alla gestione dei casi complessi, come le cornee irregolari e il cheratocono. Accanto alla pratica clinica, si occupa di ricerca applicata con un interesse specifico per la biometria avanzata, l’analisi pupillometrica e corneale, la statistica inferenziale e il machine learning. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e partecipa regolarmente come relatore a congressi nazionali e internazionali. Svolge la sua attività presso SEKAL Microchirurgia e presso l’Ospedale Mater Salutis di Legnago, seguendo il paziente dalla diagnosi al trattamento chirurgico.