Pupillometria e ICL: il problema non è la pupilla, è come la stiamo misurando

Pupillometria e ICL: perché la pupilla reale non cambia e l’errore è nell’interpretazione della misura.

Quando si parla di pupilla nella chirurgia con ICL, il ragionamento è quasi sempre troppo diretto. Si misura il diametro, si guarda il numero, e si decide se è compatibile o meno con la lente.

Sembra logico. Ma è proprio qui che nasce l’errore.

Perché la pupilla che stiamo misurando non è quella reale. Quella che vediamo con topografi, aberrometri o sistemi analoghi è la pupilla di entrata, cioè l’immagine della pupilla proiettata sul piano corneale. Ma la lente intraoculare non lavora su quel piano. Lavora sul piano irideo. E lì la pupilla è diversa.

Questa differenza non è un dettaglio teorico. È un effetto ottico preciso. Il sistema cornea-camera anteriore funziona come una lente che ingrandisce l’immagine della pupilla. Quindi la pupilla che misuriamo è sempre più grande di quella reale.

Il rapporto tra le due può essere descritto con una relazione semplice: la pupilla reale è uguale alla pupilla misurata divisa per un fattore di ingrandimento. In forma più esplicita:

Pout = Pin / M.

Questo fattore M dipende dalla geometria dell’occhio, in particolare dalla profondità della camera anteriore e dalla curvatura corneale.

Se lo si sviluppa, si arriva a una relazione in cui

Pout = Pin × (L′ / L), dove L e L′ sono grandezze ottiche legate a questi parametri. In pratica, più la camera anteriore è profonda e più la pupilla appare grande rispetto alla sua dimensione reale.

E questo è il punto che cambia tutto quando si impianta una ICL. L’inserimento della lente modifica la geometria del segmento anteriore. Il piano irideo si sposta anteriormente, la camera anteriore si riduce e il sistema ottico cambia. Questo comporta una riduzione del fattore di ingrandimento. Di conseguenza, la pupilla che vediamo dopo l’intervento appare più piccola.

Perché se si confrontano i valori pre e post operatori utilizzando la pupilla topografica, si ottiene una differenza che sembra reale, ma non lo è. Si stanno confrontando due immagini generate da sistemi ottici diversi. È come guardare lo stesso oggetto con due lenti diverse e concludere che sia cambiato.

Tutta la questione delle disfotopsie, glare, halo, qualità visiva notturna, ecc.. dipende dal rapporto tra la pupilla reale e la zona ottica della lente. Non dalla pupilla che vediamo sul topografo.

Se la pupilla reale, supera la zona ottica, aumenta la probabilità di aberrazioni di ordine superiore e fenomeni fotici. Questo è noto. Ma se la pupilla che utilizziamo per questa valutazione è quella sbagliata, anche la previsione del rischio è sbagliata.

Ed è qui che cambia la pratica. Non ha senso chiedersi quanto è grande la pupilla misurata. Ha senso chiedersi quanto è grande la pupilla reale. E soprattutto: quanto è grande rispetto alla lente.

La pupillometria, nella chirurgia con ICL, non è un parametro assoluto. È un dato che va tradotto. Può essere stimato attraverso modelli ottici, oppure misurato direttamente con sezioni AS-OCT, ma in ogni caso deve essere ricondotto alla pupilla reale.

Alla fine, il messaggio è molto semplice. E se non si tiene conto di questo, si finisce per prendere decisioni su un’immagine… non sulla realtà.

Ed è esattamente su questo punto che si basa il lavoro che abbiamo sviluppato. La distinzione tra pupilla di entrata e pupilla reale, e il ruolo dell’ingrandimento nel segmento anteriore dopo impianto di ICL, rappresentano elementi centrali per interpretare correttamente i dati pupillometrici e migliorare la pianificazione refrattiva.

Questi aspetti verranno approfonditi e presentati in modo completo nel nostro studio di prossima pubblicazione sulla rivista Oftalmologia Domani.

Analisi pupillometrica e suo ruolo nell’impianto di lenti intraoculari fachiche da camera posteriore

Umberto Camellin¹², Gianluigi Latino¹, Giuseppe Righetti², Federico Merlin², Massimo Camellin¹

¹ Sekal Microchirurgia Rovigo

² UOC Oftalmologia, Ospedale di Legnago

Scopo: Valutare la variazione del diametro pupillare mesopico distinguendo tra pupilla di entrata (Pin, topografica) e pupilla d’uscita (Pout, reale) prima e a 12 mesi dall’impianto di ICL da camera posteriore, al fine di determinare se la modifica anatomica del segmento anteriore influenzi la dimensione pupillare effettiva.

Metodi: Studio retrospettivo di coorte su 131 occhi di 131 pazienti sottoposti a impianto primario di ICL modello VTICMO. Sono stati raccolti SimK, ACD pre- e post-operatoria e pupilla mesopica di entrata pre e postoperatoria mediante AS-OCT MS-39. La pupilla reale (Pout) è stata stimata applicando un modello paraassiale derivato dall’approccio geometrico di Bennett e Rabbett, adattato all’occhio fachico con ICL.

Risultati: L’ACD si è ridotta significativamente da 3.696 ± 0.270 mm a 3.016 ± 0.261 mm (Δ −0.679 ± 0.277 mm; p < .0001). La pupilla di entrata non ha mostrato variazioni significative (3.698 ± 0.729 mm vs 3.619 ± 0.591 mm; p = 0.139). Analogamente, la pupilla reale è risultata sovrapponibile tra pre- e post-operatorio (3.243 ± 0.634 mm vs 3.255 ± 0.524 mm; p = 0.802), con elevata correlazione lineare (R² = 0.9599) e assenza di bias clinicamente rilevante all’analisi di Bland–Altman. L’ingrandimento pupillare si è ridotto dal 14% all’11% (Δ −2.9%; p < .0001), variazione statisticamente significativa ma clinicamente trascurabile.

Conclusioni: L’impianto di ICL determina una riduzione significativa dell’ACD e dell’ingrandimento pupillare apparente, senza modificare la dimensione reale della pupilla mesopica a 12 mesi. Il confronto diretto della sola pupilla topografica introduce un bias legato alla variazione dell’ingrandimento. La pupilla reale preoperatoria rappresenta il parametro clinicamente rilevante per la pianificazione refrattiva e per la selezione della zona ottica dell’ICL.

Scritto da

Umberto Camellin

Medico Chirurgo Oculista

Il Dott. Umberto Camellin è un chirurgo oculista con attività clinica e chirurgica nell’ambito della cataratta e della chirurgia refrattiva, con particolare attenzione alla personalizzazione del risultato e alla gestione dei casi complessi, come le cornee irregolari e il cheratocono. Accanto alla pratica clinica, si occupa di ricerca applicata con un interesse specifico per la biometria avanzata, l’analisi pupillometrica e corneale, la statistica inferenziale e il machine learning. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e partecipa regolarmente come relatore a congressi nazionali e internazionali. Svolge la sua attività presso SEKAL Microchirurgia e presso l’Ospedale Mater Salutis di Legnago, seguendo il paziente dalla diagnosi al trattamento chirurgico.