Pupil Calculator: perché la pupilla “misurata” non basta nella cataratta

Pupil Calculator: perché la pupilla topografica non basta nella scelta della IOL dopo cataratta.

Quando si parla di cataratta e scelta della IOL, la pupilla viene spesso trattata come un numero semplice: la misurate, guardate se è grande o piccola, e la mettete dentro il ragionamento chirurgico.

Il problema è che quel numero, da solo, non racconta tutta la storia.

La pupillometria misura l’immagine della pupilla sul piano corneale, cioè la cosiddetta pupilla topografica o pupilla d’entrata. Ma la IOL non lavora su quel piano. La lente è nel sacco capsulare, dietro l’iride, e quindi quello che conta davvero è la pupilla sul piano irideo, cioè la pupilla reale. Ed è qui che nasce il punto: la pupilla che vediamo e la pupilla che conta non sono esattamente la stessa cosa.

La differenza dipende dall’ingrandimento generato dal sistema ottico anteriore dell’occhio. La cornea, la camera anteriore e la posizione del piano irideo fanno sì che la pupilla appaia più grande rispetto alla sua dimensione reale. Prima dell’intervento questo ingrandimento ha un certo valore; dopo la facoemulsificazione cambia, perché cambia la posizione del piano irideo. In altre parole, se confrontate semplicemente la pupilla topografica preoperatoria con quella postoperatoria, state confrontando due immagini prodotte da sistemi ottici diversi.

Sembra una finezza. Non lo è. È esattamente il tipo di errore che può pesare nella chirurgia refrattiva della cataratta, soprattutto quando si parla di lenti multifocali, EDOF o di pazienti giovani, miopi lunghi, con pupille ampie o con maggiore rischio di fenomeni fotici.

Il nostro lavoro pubblicato sull’Indian Journal of Ophthalmology nasce proprio da qui: stimare la pupilla sul piano irideo e il suo ingrandimento dopo chirurgia della cataratta, per capire quanto la pupilla reale cambi davvero dopo facoemulsificazione e impianto di IOL. Lo studio, presentato inizialmente come comunicazione libera al XXV Congresso AICCER 2024 e poi pubblicato nel 2024, ha incluso 190 occhi vergini di 190 pazienti sottoposti a facoemulsificazione con impianto di IOL nel sacco capsulare. 

Il ragionamento è semplice: non basta misurare la pupilla. Bisogna correggere quella misura per l’ingrandimento. Per farlo, sono stati raccolti parametri biometrici e tomografici come SimK, potere pupillare medio a 6 mm, ACD, spessore del cristallino, lunghezza assiale, lens rise, DLI e grado di opacità. In più, è stata misurata la posizione postoperatoria del piano irideo, cioè la distanza tra cornea e piano dell’iride dopo l’intervento.

A quel punto, la domanda diventa più interessante: possiamo predire dove sarà il piano irideo dopo la cataratta? Perché se conosciamo quel dato, possiamo stimare meglio anche l’ingrandimento e quindi la pupilla reale postoperatoria.

Il modello migliore per predire la posizione del piano irideo postoperatorio è risultato legato soprattutto ad ACD preoperatoria, lens rise e diametro pupillare mesopico. Lunghezza assiale e spessore del cristallino erano correlati al piano irdeo postoperatorio (PIP), ma non aggiungevano reale vantaggio quando inseriti nel modello predittivo. Questo è un punto importante: il calcolatore non nasce da una singola misura, ma dall’integrazione dei dati biometrici che spiegano meglio come cambierà la geometria del segmento anteriore.

Il risultato pratico è il Pupil Calculator, oggi integrato nel calcolatore online gratuito 3C Calculator. L’obiettivo non è “fare un numero in più”, ma aiutare l’operatore a stimare la pupilla reale postoperatoria e, di conseguenza, ragionare meglio sulla zona ottica della IOL.

Dopo facoemulsificazione, nel nostro campione l’ingrandimento pupillare è passato dal 12.00 ± 1.68% al 14.22 ± 1.36%. Questo significa che la stessa pupilla, vista dopo l’intervento, può apparire diversamente perché il piano irideo si è spostato. Se non correggete questo effetto, rischiate di interpretare come variazione pupillare reale qualcosa che in parte è solo geometria ottica.

Una volta eliminato questo bias, è emerso comunque un dato interessante: la pupilla reale tende a ridursi dopo cataratta. La riduzione è stata osservata in 163 occhi su 190 in condizioni scotopiche e in 133 occhi in condizioni fotopiche, con una riduzione media rispettivamente di −0.49 ± 0.47 mm e −0.16 ± 0.47 mm. Quindi sì, la pupilla reale cambia, ma il modo corretto per valutarlo è sul piano irideo, non sulla sola immagine topografica.

Il punto più forte è che la riduzione è più evidente in scotopica che in fotopica. Questo suggerisce che il cambiamento non sia solo “meccanico”, ma possa essere legato anche a dinamiche funzionali: dopo la rimozione del cristallino opaco entra più luce, la risposta pupillare cambia, e le pupille più ampie tendono a ridursi di più. In altre parole, più la pupilla preoperatoria è grande, più tende a ridursi nel postoperatorio.

Non è emersa invece una relazione significativa con il sesso né con il grado di opacità del cristallino. Anche questo è importante, perché evita semplificazioni troppo facili. Non basta dire “la cataratta era più densa, quindi la pupilla cambia di più”. La realtà è più complessa.

Ora, perché tutto questo conta nella pratica?

Perché i fenomeni fotici dopo IOL dipendono da una relazione molto concreta: pupilla reale, zona ottica della lente, centratura della IOL e comportamento della pupilla in diverse condizioni luminose. Se la pupilla è troppo ampia rispetto alla zona ottica, possono aumentare aloni, glare, aberrazioni di ordine superiore e disfotopsie positive. Se invece è troppo stretta, possono entrare in gioco fenomeni diffrattivi e, in alcuni contesti, disfotopsia negativa.

La questione si complica ulteriormente perché la pupilla non si dilata in modo perfettamente centrato. Il centro pupillare fotopico non coincide necessariamente con quello scotopico: con la dilatazione, il centro tende a spostarsi, spesso in direzione supero-temporale. A questo si aggiunge il fatto che anche la IOL può decentrarsi o inclinarsi, soprattutto in alcuni occhi lunghi o corti. Quindi il problema non è solo “quanto misura la pupilla”, ma dove si trova rispetto alla lente.

Ed è qui che il Pupil Calculator diventa utile: non risolve tutta la complessità della chirurgia premium, ma aiuta a spostare il ragionamento dal dato apparente al dato reale. Non più “la pupilla topografica misura X”, ma “la pupilla reale postoperatoria sarà probabilmente X, rispetto a questa zona ottica e a questa lente”.

Nel lavoro pubblicato, la percentuale di occhi con pupilla scotopica reale postoperatoria superiore a 6 mm era del 2.6%. A prima vista sembra poco. Ma se considerate che la IOL può decentrarsi e che il centro pupillare può spostarsi con la dilatazione, la percentuale di occhi potenzialmente esposti a fenomeni fotici con una zona ottica di 6 mm potrebbe essere più ampia. È per questo che, in casi selezionati, può avere senso considerare IOL con zona ottica maggiore, come lenti da 7 mm, soprattutto nei pazienti giovani e negli occhi lunghi.

La conclusione, alla fine, è semplice ma cambia il modo di ragionare. La pupilla topografica preoperatoria da sola non basta. Non basta per prevedere la pupilla reale postoperatoria. Non basta per scegliere la zona ottica. Non basta per stimare correttamente il rischio di fenomeni fotici.

Serve riportare il dato sul piano corretto: il piano irideo.

Perché nella cataratta moderna, soprattutto quando parliamo di lenti premium o di pazienti ad alte aspettative, la differenza non è solo scegliere la IOL giusta. È capire quale pupilla quella IOL incontrerà davvero.

Pupil Calculator: https://3ccalculator.lasek.it

PubMED: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39186627/

Scritto da

Umberto Camellin

Medico Chirurgo Oculista

Il Dott. Umberto Camellin è un chirurgo oculista con attività clinica e chirurgica nell’ambito della cataratta e della chirurgia refrattiva, con particolare attenzione alla personalizzazione del risultato e alla gestione dei casi complessi, come le cornee irregolari e il cheratocono. Accanto alla pratica clinica, si occupa di ricerca applicata con un interesse specifico per la biometria avanzata, l’analisi pupillometrica e corneale, la statistica inferenziale e il machine learning. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e partecipa regolarmente come relatore a congressi nazionali e internazionali. Svolge la sua attività presso SEKAL Microchirurgia e presso l’Ospedale Mater Salutis di Legnago, seguendo il paziente dalla diagnosi al trattamento chirurgico.