Dopo la chirurgia refrattiva molti pazienti smettono di controllarsi. Ma eliminare gli occhiali non significa eliminare tutti i rischi oculari.
C'è un paradosso nella chirurgia refrattiva che spesso osserviamo: prima dell'intervento, molti pazienti si considerano persone con un problema agli occhi; dopo l'intervento, si convincono di non averne più.
Pensiamoci. Un miope porta gli occhiali per vent'anni, cambia periodicamente le lenti, si sottopone a visite oculistiche e, magari senza rendersene conto, mantiene sotto controllo anche la salute dei propri occhi. Poi decide di operarsi, recupera dieci decimi senza correzione e finalmente smette di preoccuparsi della vista.
Passano cinque anni, poi dieci. Non avendo più bisogno degli occhiali, non sente nemmeno la necessità di tornare dall'oculista.
Dal suo punto di vista è comprensibile: prima aveva un problema, adesso è risolto. Il punto è che abbiamo corretto il difetto refrattivo, non necessariamente le caratteristiche anatomiche che lo avevano determinato.
Un occhio miope operato non diventa anatomicamente identico a un occhio che non è mai stato miope. E lo stesso principio, con implicazioni differenti, vale per l'ipermetropia e per gli occhi sottoposti all'impianto di lenti fachiche.
La chirurgia refrattiva può cambiare radicalmente la qualità della vita, ma non dovrebbe interrompere il rapporto tra paziente e oculista.
Immaginiamo un paziente con otto diottrie di miopia. Prima dell'intervento vede male da lontano, utilizza occhiali spessi e considera la propria vista un problema quotidiano. Dopo una PRK, una FemtoLASIK o una KLEX, raggiunge dieci decimi senza correzione.
Il risultato è eccellente, ma cosa è realmente cambiato?
Abbiamo modificato il potere refrattivo della cornea affinché la luce venga focalizzata correttamente sulla retina. Non abbiamo però accorciato il bulbo oculare, che nei miopi elevati è frequentemente più lungo della norma.
Questa differenza è fondamentale perché l'allungamento assiale può associarsi a modificazioni strutturali della retina, della macula e del nervo ottico.
Il laser elimina le diottrie, non i rischi associati alla miopia assiale.
Uno dei rischi più importanti della miopia elevata è la maculopatia miopica, una condizione nella quale l'allungamento del bulbo contribuisce a modificare progressivamente i tessuti della regione maculare.
Possono comparire alterazioni atrofiche, trazioni vitreoretiniche e, in alcuni casi, neovascolarizzazione coroideale miopica. Queste complicanze possono compromettere la visione centrale, rendendo difficili attività come leggere, guidare o riconoscere i volti.
La cosa importante è che la maculopatia miopica può svilupparsi o progredire anche in un paziente che si è sottoposto con successo a chirurgia refrattiva molti anni prima.
Per questo motivo, soprattutto negli ex miopi elevati, il controllo del fondo oculare e, quando indicato, l'OCT maculare rimangono strumenti fondamentali anche in assenza di sintomi.
La miopia, in particolare quella elevata, è associata anche a un aumento del rischio di glaucoma ad angolo aperto.
Negli occhi molto miopi, inoltre, il nervo ottico può presentare caratteristiche anatomiche particolari, come un disco inclinato o alterazioni peripapillari, che rendono più complessa la diagnosi e l'interpretazione degli esami.
C'è poi un dettaglio spesso sottovalutato: dopo una chirurgia laser corneale, la misurazione della pressione intraoculare può risultare artificialmente più bassa a causa delle modificazioni dello spessore e della biomeccanica corneale.
Questo significa che una pressione apparentemente normale non è sempre sufficiente per escludere un glaucoma, soprattutto in un ex miope elevato.
La valutazione deve considerare anche l'aspetto del nervo ottico, l'OCT delle fibre nervose e delle cellule ganglionari, il campo visivo e la storia clinica del paziente.
Naturalmente non tutti i miopi svilupperanno un glaucoma, ma la correzione chirurgica delle diottrie non elimina questa predisposizione.
Oltre alla macula, anche la retina periferica può presentare alterazioni associate alla miopia assiale, comprese degenerazioni predisponenti a rotture retiniche.
Il rischio di distacco di retina rimane quindi un aspetto da considerare anche dopo un intervento refrattivo perfettamente riuscito.
Non significa che ogni lesione periferica debba essere trattata preventivamente, ma che la retina deve essere valutata in funzione dei fattori di rischio individuali.
La comparsa improvvisa di lampi luminosi, numerosi nuovi corpi mobili o un'ombra nel campo visivo richiede una visita urgente, indipendentemente da quanto tempo sia trascorso dall'intervento.
Se nell'ex miope dobbiamo prestare attenzione alla retina e al nervo ottico, nell'ex ipermetrope può essere importante valutare un'altra caratteristica anatomica: la profondità della camera anteriore.
Gli occhi ipermetropi, soprattutto quelli con bulbo corto, possono presentare una camera anteriore poco profonda e un angolo iridocorneale stretto, condizioni che in alcuni pazienti aumentano il rischio di chiusura d'angolo.
Un trattamento laser corneale può correggere l'ipermetropia, ma non modifica direttamente la profondità della camera anteriore.
Anche un paziente che vede perfettamente senza occhiali può quindi conservare una predisposizione anatomica al glaucoma da chiusura d'angolo.
Per questo motivo, quando indicato, è importante valutare l'angolo iridocorneale mediante gonioscopia e monitorare le condizioni del segmento anteriore.
Con le lenti fachiche ICL il discorso cambia, perché non modifichiamo soltanto il potere della cornea: inseriamo una lente all'interno dell'occhio, posteriormente all'iride e davanti al cristallino naturale.
È una procedura che può offrire risultati visivi eccellenti, soprattutto nei difetti refrattivi elevati, ma che richiede controlli specifici nel tempo.
Uno dei parametri più importanti è il vault, cioè la distanza tra ICL e cristallino. Se è basso può aumentare il rischio di cataratta, mentre un vault eccessivo può contribuire a restringere l'angolo iridocorneale e creare problemi pressori.
Occorre inoltre monitorare la conta endoteliale, perché le cellule dell'endotelio corneale sono fondamentali per mantenere la trasparenza della cornea e non vengono normalmente sostituite in misura significativa.
A questi controlli si aggiungono la pressione intraoculare, il cristallino e, naturalmente, la retina del paziente miope.
La particolarità è che un paziente può vedere benissimo mentre alcuni di questi parametri cambiano lentamente. Aspettare un peggioramento visivo potrebbe quindi significare accorgersi troppo tardi di un problema che sarebbe stato più semplice gestire nelle sue fasi iniziali.
Anche la chirurgia laser lascia modificazioni anatomiche che meritano di essere conosciute negli anni successivi.
Nella FemtoLASIK viene creato un lembo corneale, il flap, che permette di eseguire il trattamento laser negli strati stromali sottostanti. Sebbene la guarigione sia generalmente rapida, il lembo rimane anatomicamente riconoscibile e, in seguito a un trauma, può andare incontro a dislocazione anche molti anni dopo l'intervento.
Un'altra possibile complicanza è l'epithelial ingrowth, cioè la crescita di cellule epiteliali nell'interfaccia tra flap e stroma, soprattutto dopo un ritrattamento con sollevamento del lembo o in seguito a un trauma. Le forme iniziali e stabili possono essere osservate, mentre quelle progressive possono compromettere la qualità visiva e richiedere un trattamento.
Nella PRK e nelle altre tecniche di ablazione superficiale, invece, non viene creato un flap, ma la guarigione dello stroma anteriore può essere accompagnata dalla formazione di haze, un'opacità corneale che nei casi più importanti riduce la trasparenza e la qualità visiva.
È importante precisare che l'haze compare prevalentemente nei mesi successivi all'intervento e che l'epithelial ingrowth dopo FemtoLASIK primaria è poco frequente. Non sono complicanze che ci aspettiamo di trovare abitualmente a distanza di decenni.
Il concetto rimane però valido: la storia chirurgica della cornea deve essere conosciuta, soprattutto quando compaiono nuovi sintomi, si verificano traumi o vengono programmati ulteriori interventi.
Pensiamo a una maculopatia miopica identificata quando la visione centrale è ancora conservata, a un glaucoma diagnosticato prima della comparsa di un danno funzionale importante oppure a una riduzione della conta endoteliale rilevata prima che si sviluppi edema corneale.
In tutte queste situazioni, riconoscere precocemente un'alterazione può cambiare il percorso terapeutico e, talvolta, la prognosi visiva.
Non tutte le complicanze sono prevenibili e non tutte richiedono un trattamento immediato, ma esiste una differenza sostanziale tra monitorare un problema e scoprirlo quando ha già provocato un danno irreversibile.
È proprio questo il motivo per cui i controlli non dovrebbero interrompersi quando il paziente raggiunge una buona acuità visiva.
Non esiste una frequenza identica per tutti, perché un paziente operato di PRK per una miopia lieve non presenta gli stessi rischi di un ex miope elevato con bulbo particolarmente lungo o di un paziente portatore di ICL.
Dopo aver completato il normale percorso postoperatorio, una visita periodica, spesso annuale nei pazienti con fattori di rischio, può rappresentare un riferimento ragionevole, da personalizzare in base all'età, alla storia clinica e alle caratteristiche oculari.
Negli ex miopi elevati sarà particolarmente importante valutare retina, macula e nervo ottico, ricorrendo quando indicato a OCT e campo visivo. Nei pazienti ipermetropi predisposti alla chiusura d'angolo occorrerà prestare attenzione al segmento anteriore, mentre nei portatori di ICL sarà necessario monitorare vault, conta endoteliale, pressione intraoculare e cristallino.
Questi controlli programmati non sostituiscono naturalmente una visita urgente in presenza di sintomi improvvisi.
Crediamo che uno dei risultati più belli della chirurgia refrattiva sia permettere a una persona di dimenticarsi degli occhiali dopo averli utilizzati magari per tutta la vita.
Il problema nasce quando, insieme agli occhiali, ci si dimentica anche delle visite oculistiche.
Un paziente operato non deve sentirsi malato, né vivere con la preoccupazione che qualcosa possa andare storto. Deve però comprendere che una buona visione non equivale necessariamente all'assenza di rischi: l'ex miope elevato mantiene una predisposizione a patologie retiniche e glaucoma, l'ex ipermetrope può conservare un angolo iridocorneale stretto e chi ha ricevuto una ICL necessita di controlli specifici dell'impianto.
La chirurgia refrattiva può liberarci dagli occhiali, ma non dalla necessità di prenderci cura dei nostri occhi.
E forse il successo più grande di un intervento non è soltanto permettere al paziente di vedere bene oggi, ma aiutarlo a conservare quella qualità visiva anche negli anni successivi.
Scritto da
Umberto CamellinMedico Chirurgo Oculista
Il Dott. Umberto Camellin è un chirurgo oculista con attività clinica e chirurgica nell’ambito della cataratta e della chirurgia refrattiva, con particolare attenzione alla personalizzazione del risultato e alla gestione dei casi complessi, come le cornee irregolari e il cheratocono. Accanto alla pratica clinica, si occupa di ricerca applicata con un interesse specifico per la biometria avanzata, l’analisi pupillometrica e corneale, la statistica inferenziale e il machine learning. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali e partecipa regolarmente come relatore a congressi nazionali e internazionali. Svolge la sua attività presso SEKAL Microchirurgia e presso l’Ospedale Mater Salutis di Legnago, seguendo il paziente dalla diagnosi al trattamento chirurgico.
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