Grazie alla continua ricerca il Dott. M.Camellin ha perfezionato le tecniche di chirurgia con Laser ad Eccimeri mettendo a punto prima la LASEK (1998) e successivamente l’Epi-LASEK (2008).

Queste metodiche di superficie tramite laser ad eccimeri, ormai diffuse a livello mondiale, sono utilizzate per la correzione dei difetti di vista (miopia, ipermetropia ed astigmatismo) andando ad agire sulla porzione più esterna del tessuto corneale.

La Tecnica LASEK

Riassunto fasi:

  1. PREPARAZIONE DELLA SOLUZIONE ALCOLICA
  2. MICROTRAPANAZIONE EPITELIALE
  3. APPOSIZIONE DELL’IMBUTO OCULOSTATICO
  4. ISTILLAZIONE DELLA SOLUZIONE
  5. EPITELIOTOMIA CON ZAPPA EPITELIALE
  6. TRASCINAMENTO CON SPATOLA DA HOCKEY
  7. RACCOLTA DEL FLAP AD ORE 12
  8. TRATTAMENTO LASER
  9. RICOPERTURA DELL’AREA TRATTATA
  10. APPOSIZIONE DELLA LENTE A CONTATTO
  11. MEDICAZIONE POSTOPERATORIA

1a fase

PREPARAZIONE DELLA SOLUZIONE ALCOLICA

Soluzione alcolica di routine : BSS (8cc) + alcool puro (98%) (2cc) Soluzione alcolica rinforzata : Acqua bidistillata (8cc) + alcool puro (98%) (2cc) Aspirate 2 cc di alcool dalla bottiglia, poi 8 cc di BSS od acqua bidistillata. Per favorire la miscela conviene aspirare una bolla d’aria ed agitare per 30 sec’ la siringa. È bene che la miscela venga preparata prima di ogni seduta operatoria e poi gettata ed eventualmente sostituita ogni 3 ore. Consiglio assolutamente di agitare la miscela nella siringa con una bolla d’aria e poi svuotare il contenuto dell’ago prima di ogni trattamento laser, in quanto si può facilmente stratificare la soluzione, e quindi alterare nelle percentuali. L’ago da applicare sulla siringa è bene sia ad oliva, così da evitare ogni rischio di traumatismo sull’epitelio.
N.B.: NON USARE SIRINGHE IN PLASTICA IN QUANTO POSSONO REAGIRE CON LA SOLUZIONE E LIBERARE MONOMERI TOSSICI
La soluzione ha un’efficacia maggiore se scaldata a 32°C


2a fase

MICROTRAPANAZIONE EPITELIALE

Trapano epiteliale
lasek fase 2

Dopo aver applicato il blefarostato si procede alla trapanazione dell’epitelio che avverrà tramite l’uso di un apposito trapano precalibrato ad 80 micron di profondità per la zona ottica di 8 mm e 90 micron per la zona di 9 mm. Il trapano impugnato con la mano destra realizzerà una cerniera (epitelio non tagliato) ad ore 12. L’ampiezza della cerniera teorica è di 90°, ma poiché per agevolare il taglio dell’epitelio è necessario effettuare una piccola rotazione della lama (circa 5° a destra e 5° a sinistra), la cerniera reale risulterà di circa 80°. Si dovrà effettuare una marcata pressione poi seguita dai piccoli movimenti rotatori. È bene che la trapanazione sia molto efficace, in quanto attraverso il taglio la soluzione scorre sotto l’epitelio con maggior facilità. L’uso di un trapano con microdenti crea piccole rotture epiteliali che facilitano l’ingresso della soluzione sotto l’epitelio. Non ho mai evidenziato alcuna lesione alla membrana di Bowman in corrispondenza dell’incisione. La durata del trapano sembra essere di circa cento trapanazioni. La centratura della trapanazione sarà ovviamente effettuata sulla pupilla.

Problemi e Soluzioni fase 2

  1. Il paziente si muove al momento dell’appoggio del trapano e ciò comporta una lesione epiteliale
    • Riposizionare il trapano e procedere ignorando la lesione; si osserverà una maggior facilità di scollamento in quanto la soluzione filtra attraverso la lesione iatrogena. Si dovrà porre una particolare attenzione alla fase si trascinamento dell’epitelio per non allargare il buco.
  2. La trapanazione risulta decentrata rispetto alla pupilla
    • Procedere ignorando tale decentramento; successivamente all’alcolizzazione si allargherà con la spatola da Hokey il margine periferico dell’epitelio in modo da garantire la giusta dimensione di esposizione dello stroma da trattare rispetto alla pupilla.
  3. La trapanazione è troppo superficiale
    • Cercare per quanto possibile di riposizionare il trapano ed effettuare una nuova trapanazione; questo facilmente comporterà una doppia via che in ogni caso non pregiudica le fasi successive.
  4. Scelta errata del diametro del trapano
    • Se è stato usato un trapano di diametro maggiore del previsto si dovrà solo utilizzare successivamente l’imbuto oculostatico corrispondente, se al contrario abbiamo una trapanazione più piccola ci comporteremo come al punto 2 allargando successivamente all’alcolizzazione il margine del taglio per tutta la sua lunghezza.

3a fase

APPOSIZIONE DELL’IMBUTO OCULOSTATICO

Imbuto oculostaticoL’imbuto utilizzato dovrà avere un diametro leggermente superiore a quello del trapano usato. Precisamente per il trapano da 8 mm si utilizzerà l’imbuto da 8,5 mm mentre per il trapano da 9 mm si utilizzerà l’imbuto da 9,5 mm. È necessario questo leggero aumento di diametro per far sì che la soluzione possa penetrare all’interno del pretaglio. A tale scopo si dovrà porre una cura particolare nella centratura che dovrà essere concentrica al pretaglio. L’imbuto ha un doppio bordino di sicurezza che garantisce il contenimento della soluzione e contemporaneamente mantiene fisso il bulbo. Si dovrà comunque esercitare una certa pressione per garantire la tenuta. È sconsigliabile l’uso di un normale marcatore da cheratotomia in quanto non evita gli involontari movimenti dell’occhio e conseguentemente la contaminazione della congiuntiva con la soluzione alcolica.


4a fase

ISTILLAZIONE DELLA SOLUZIONE

Istillazione della soluzioneTenendo rigorosamente fisso l’imbuto con una mano si procede all’istillazione di alcune gocce di soluzione. La soluzione alcoolica da usare sarà inizialmente BSS+alcool (scaldata a 32°C). Non è necessario riempire il contenitore fino all’orlo. Si comincerà a contare il tempo solo al momento della completa copertura dell’epitelio. Il tempo standard iniziale è di 20’. Eventualmente riapporre la soluzione rinforzata (Alcool+acqua bidistillata) per ulteriori 5 o 10 secondi dopo aver scollato il margine dell’epitelio con la “zappa”. Al termine dei 20 secondi si dovrà aspirare con un asciughino a sigaretta l’interno del contenitore ponendo cura nel drenare il più possibile la soluzione. Un segno precoce di distaccabilità del flap è costituito da un lieve edema epiteliale che compare dopo alcuni secondi e si manifesta con una leggera perdita di trasparenza. Velocemente una volta tolto l’imbuto l’aiuto provvederà al lavaggio abbondante con Voltaren Ofta®. È assolutamente da evitare che residui di soluzione alcolica vadano a contatto con la congiuntiva in quanto molto irritanti.

Problemi & soluzioni fase 4

  1. Istillando la soluzione qualche goccia è caduta sulla congiuntiva
    • Far lavare abbondantemente e contemporaneamente proseguire il conteggio del tempo.
  2. Il paziente si è mosso o comunque vi è stata una fuoriuscita di soluzione alcoolica
    • Cercare di ricentrare l’imbuto e far lavare la congiuntiva, nel caso la fuoriuscita sia stata massiva istillare nuova soluzione.
  3. Durante il lavaggio vi è stata una rottura dell’epitelio per l’eccessiva pressione idrostatica
    • Ignorare il problema e porre molta attenzione durante le fasi successive di gestione del flap..

5a fase

EPITELIOTOMIA CON ZAPPA EPITELIALE

Asciughino a sigarettafase-4fase-5fase-6

Si asciuga delicatamente il margine della trapanazione al fine di evidenziarlo. È consigliabile in questa fase un asciughino a sigaretta, ponendo attenzione alla perdita di piccoli peli, evitare di asciugare il centro del flap che mantiene meglio la sua vitalità se umido.
Cominciando ad ore 6 si procede a piacimento in senso orario od antiorario e con piccoli movimenti si opera allo scollamento del margine. Proseguendo l’operazione verso destra converrà inclinare la zappa a destra in modo da non coprire il pretaglio, mentre proseguendo verso sinistra si inclinerà la zappa a sinistra. Tale fase sarà completa quando rimarrà integro solo l’epitelio corrispondente alla cerniera ad ore 12.

Problemi e Soluzioni fase 5

  1. Il margine è poco evidenziabile a causa di un pretaglio superficiale
    • Cercare una soluzione di continuo al limite fra epitelio trasparente (periferico) ed opaco e quindi continuare
  2. L’epitelio è assolutamente adeso e non si stacca
    • Creare delle piccole rotture eventualmente usando i due angoli presenti sulla zappa, appositamente creati allo scopo di abradere l’epitelio. Successivamente riapporre tramite l’imbuto la soluzione alcoolica rinforzata per 5 o 10 secondi.

6a fase

TRASCINAMENTO DELL’EPITELIO CON SPATOLA DA HOCKEY

Trascinamento dell'epitelio con spatola da hockeyanello atraumatico di Mendez
Rovesciando il bordo del flap lo si trascina mantenendo la spatola inclinata sul flap evitando di toccare la superficie stromale da trattare. Con l’esperienza si avverte quando la resistenza alla trazione risulta eccessiva e pertanto è conveniente spostarsi su un’altra zona. Delicatamente si arriverà quindi a trascinare completamente il flap fino alla cerniera. Il settore superiore è solitamente più adeso e pertanto si opererà verticalizzando la spatola e comprimendo sullo stroma con piccoli movimenti.Si completerà così lo scollamento. È possibile in alternativa utilizzare un dissettore ad arco che posizionato ad ore 6, applanando la cornea, scorre sotto l’epitelio.

L’occhio va tenuto fermo durante questa fase con un anello atraumatico di Mendez, ed il filo del dissettore deve comprimere la cornea come fosse un microcheratomo stromale. Se si incontrano eccessive aderenze è bene utilizzare la spatola da hokey con piccoli movimenti verticali.

Problemi e Soluzioni fase 6

  1. Il flap oppone resistenza alla trazione
    • Si può riapporre la soluzione alcoolica fino ad un totale complessivo di 50 secondi e poi procedere.
  2. Il flap continua a restare adeso nonostante la ripetuta alcolizzazione.
    • Ciò avviene particolarmente in pazienti adulti vecchi portatori di lenti morbide. In questi casi si deve agire con la spatola da Hokey in modo verticale sin dall’inizio e porre particolare attenzione a non ledere la cerniera. Ovviamente in queste circostanze lo slamellamento sarà simile ad una disepitelizzazione meccanica pre – PRK. Certamente il flap non potrà avere proprietà ottiche nei primi giorni, ma garantirà comunque una completa riepitelizzazione in tre giorni grazie ad un meccanismo di “feeder layer”, ossia lo strato di cellule morte permette alle cellule limbari di ricolonizzare la superficie in tempi accelerati.

7a fase

RACCOLTA DEL FLAP AD ORE 12

Raccolta del flap ad ore 12Conviene compattare a fisarmonica il flap per mantenerlo umido durante il trattamento laser. Per facilitare queste manovre ci si può servire di una microspatola a bordi smussi (meglio se in coppia).

Problemi e Soluzioni fase 7

  1. La cerniera è stata lacerata ed abbiamo un free cap
    • Compattarlo con attenzione ricordando poi che andrà rovesciato tenere d’occhio il free cap durante il trattamento laser.

8a fase

TRATTAMENTO LASER

prkNon presenta differenze rispetto ad una normale PRK eccetto che per un aumentato effetto correttivo (circa il 10% in più rispetto ad una PRK). Suggerisco pertanto di ridurre il valore della miopia da correggere del 10% (circa) fino a –10dt e progressivamente fino al 20% da –10dt a –20dt.
È possibile utilizzare la seguente formula per il calcolo: Laser = miopia x ( 0,9 + ( miopia / 200 ) )
Esempio : Refrazione –5 dt > Valore da impostare in Lasek = – 5 x ( 0,9 + ( – 5 / 200 ) ) = -4,375
Esempio : Refrazione –10 dt > Valore da impostare in Lasek = – 10 x ( 0,9 + ( – 10 / 200 ) ) = -8,5
Esempio : Refrazione –20 dt > Valore da impostare in Lasek = – 20 x ( 0,9 + ( – 20 / 200 ) ) = -16
La causa di questo iper-effetto risiede forse nella riduzione della regressione invece presente in PRK e di cui i protocolli laser tengono conto. Se si effettua uno smoothing si dovrà preventivamente ricoprire di fluido maschera il flap


9a fase

RICOPERTURA DELL’AREA TRATTATA

Ricopertura flap 1Ricopertura flap 2Ricopertura flap 3Se si è effettuato uno smoothing conviene leggermente asciugare l’area, diversamente è consigliabile instillare una goccia di BSS per facilitare lo scorrimento del flap nella sua naturale posizione. Si utilizza una microspatola a bordi arrotondati e la si posiziona ad ore 12 sotto il flap, pertanto a contatto con la superficie dell’epitelio. Gentilmente si fa scorrere rovesciandolo tutto il flap e lo si posiziona in modo da ricoprire il pretaglio. Il flap risulterà più grande grazie alla sua elasticità, per ciò potrà coprire piccole irregolarità del bordo.

Problemi e Soluzioni fase 9

  1. La cerniera è completamente staccata.
    • È necessario l’uso simultaneo di due spatoline. La prima andrà appoggiata sul bordo del flap verso il limbus allo scopo di tenerlo fermo, mentre la seconda raccoglierà la parte periferica verso il fornice e la rovescierà sul letto stromale. Dopo averlo disteso conviene attendere un leggero essicamento che migliora l’adesione.
  2. L’epitelio è completamente spappolato come a volte accade nei reinterventi post KR o post Haze
    • Si raccoglie la “pappa epiteliale” e si posiziona al centro della cornea. La lente morbida di protezione è bene sia un po’ stretta. Anche se queste condizioni limite ovviamente non consentono recuperi visivi veloci e non riducono il dolore postoperatorio, si avrà comunque una riepitelizzazione in 3 o 4 giorni (feeder effect), e si sarà quindi scongiurato ogni ritardo grave con le conseguenze note .
  3. Presenza di impurità sotto l’epitelio
    • Se si tratta di piccoli peli si può tentare di rovesciare il flap e di lavarlo, anche se non è facile rimuoverli. L’impressione clinica è che piccole impurità vengano comunque espulse nel corso dei mesi successivi.

10a fase

APPOSIZIONE DELLA LENTE A CONTATTO MORBIDA

Apposizione della lente a contatto morbida 1Apposizione della lente a contatto morbida 2Consiglio di usare lenti ad alta idrofilia (60-70%) con raggio base lievemente stretto (8,7). La lente andrà applicata appoggiandola ad ore 12 facendola cadere al centro della cornea.

Problemi e Soluzioni fase 10

  1. Dopo l’appoggio della lente si osserva qualche piccola piega sul flap.
    • È sufficiente massaggiare la lente con la microspatola per riposizionare correttamente l’epitelio.

11a fase

MEDICAZIONE POSTOPERATORIA E CONTROLLI

L’immediata medicazione prevede l’uso di antistaminici, antibiotici , midriatici e cortisonici per via topica. Si toglie il blefarostato facendo attenzione come per una lasik e si fa tenere l’occhio chiuso per un minuto. Non si benda l’occhio e vengono prescritti antibiotici e fans dal primo giorno, mentre la terapia cortisonica leggera + lacrime artificiali (due somministrazioni per 30 giorni) parte dal 4° giorno dopo l’asportazione della lente a contatto. In caso di flap poco integro, nei vecchi portatori di lenti a contatto, e nelle miopie superiori alle 8 dt, ho introdotto di routine l’uso dell’autosiero, preparato da 10 cc di sangue autologo centrifugato. Questo va instillato 4 volte al dì nei primi giorni e conservato in frigo. È consigliabile una conchiglia rigida di protezione durante le prime 4 notti. Il primo controllo và effettuato il giorno seguente per controllare la presenza della lente e del flap, mentre il secondo dopo 3 o 4 giorni per l’asportazione della lente stessa. L’asportazione della lente lascia a volte vedere alcune zone di irregolarità epiteliale con una colorazione alla fluoresceina. Se non sono presenti vere e proprie aree disepitelizzate è conveniente lasciare il paziente senza lente. È normale appena tolta la lente che il paziente avverta un certo fastidio per circa un’ora. Se il flap è stato gestito correttamente senza traumatismi della Bowman e senza contaminazioni della congiuntiva con la soluzione alcolica il dolore postoperatorio è praticamente nullo. In ogni caso la gravità del dolore e la sua durata sono nettamente inferiori alla media di un trattamento laser tradizionale. Il recupero visivo sarà ovviamente veloce se il flap è risultato otticamente valido dall’inizio. Dopo una settimana di asportazione della lente ci si aspetta un recupero dell’ 80-90% della capacità visiva, ma non è infrequente osservare recuperi simili anche nei primi giorni. La Lasek permette di correggere ogni tipo di difetto di refrazione senza le limitazioni comunemente imposte nella PRK. Non ho mai rilevato problemi di haze superiori al 1° nei casi trattati fino ad ora anche per alti livelli di miopia (16 diottrie). Può succedere transitoriamente in alcuni casi un’ipermetropizzazione (da 1 a 3 dt) per qualche settimana, legata ad una mancata crescita completa degli strati epiteliali nella porzione centrale dell’epitelio.

Problemi e Soluzioni Fase 11

  1. Perdita della lente e del flap in prima giornata
    • Si riapplica una lente e si segue il paziente come per una normale PRK fino a riepitelizzazione avvenuta.
  2. Parziale rottura del flap
    • Se la parte staccata è bene evidenziabile, conviene asportarla con una microforbice e poi riapporre una lente morbida
  3. Possono comparire in decima giornata delle piccole isole di epitelio biancastro segno di morte accelerata.
    • Aumento del dosaggio cortisonico per ridurre la reazione infiammatoria ed uso massiccio di lacrime artificiali con ringer.

LASEK, epi-LASIK e epi-LASEK: l’evoluzione nel tempo delle tecniche di superficie.

La tecnica chirurgica epi-LASEK (2006), ideata dal dott. Camellin, è una variante della metodica greca Epi-LASIK.

Più precisamente nella Epi-LASIK progettata da Ioannis Pallikaris (Creta, Grecia) la separazione dell’epitelio avviene senza alcol grazie ad uno strumento simile ad un microcheratomo (chiamato epicheratomo).

Questo scorre meccanicamente con una lama non tagliente sulla superficie della cornea separando l’epitelio dallo stroma corneale.

Nella tecnica Epi-LASEK (epicheratomo con utilizzo di soluzione alcolica LASEK) si combinano i benefici reciproci di LASEK e epi-LASIK, migliorando i risultati e riducendo al minimo gli svantaggi di entrambe le procedure poiché l’uso di alcol migliora la separazione epiteliale realizzata dall’epicheratomo.

Tecnicamente quindi LASEK ed epi-LASIK differiscono a causa del modo in cui il lembo epiteliale è creato; infatti, la prima procedura utilizza una soluzione alcolica al 20% e raschiatura manuale (vedi la LASEK), mentre l’epi-LASIK utilizza un dispositivo meccanico simile a quello utilizzato nella tecnica LASIK senza però tagliare alcunché.

Inoltre, la soluzione alcolica della LASEK ha lo scopo di rompere gli emidesmosomi che uniscono i due strati della membrana basale (lamina lucida e lamina densa); invece, il taglio epi-LASIK separa l’intera membrana basale dallo strato di Bowman. Una caratteristica della soluzione alcolica (20%) è proprio che la persistenza dello strato sottile della lamina densa che copre la Bowman determina una qualità superiore della superficie stromale perché questa lamina è più liscia della Bowman.

Tuttavia, l’epi-LASIK è stata sviluppata proprio per evitare il danno cellulare prodotto dall’alcol sull’epitelio e migliorare la qualità e la vitalità dei lembi epiteliali dimostrandosi un potenziale miglioramento della tecnica di superficie LASEK. In realtà proprio l’eccessiva vitalità delle cellule epiteliali crea una liberazione di sostanze con possibili effetti negativi sul processo di guarigione.

Confrontando pazienti operati di LASEK e pazienti operati di epi-LASIK, si è riscontrato che l’uso di alcol ha poca o nessuna influenza sui risultati e si è visto che l’importante è la presenza e non la vitalità del lembo epiteliale. Poiché che sia ben conservato o no questo viene lentamente sostituito da un nuovo epitelio dopo la procedura chirurgica. Per di più, nei primi mesi dopo l’intervento si osserva la presenza di più astigmatismo negli occhi Epi-LASIK (ovviamente si parla di un semplice astigmatismo centrale, che si risolve in un paio di mesi).

Nessuna differenza significativa si trova in termini di opacità.

L’epi-LASEK non è altro che un miglioramento ottenuto combinando gli aspetti positivi di entrambe le tecniche. Effettivamente l’epi-LASEK può apparire come una contraddizione sopratutto perché l’epi-LASIK è stata sviluppata con l’obiettivo di eliminare l’uso di alcol; ma da quando si è scoperto che il danno da esso prodotto è più teorico che sostanziale e che paradossalmente è meglio un epitelio poco vitale, la logica evoluzione è stata, di eseguire il taglio con l’epicheratomo su cornea in precedenza trattata con la soluzione alcolica al 20% della LASEK.

Lo scopo dell’ epi-LASEK è di ottenere quindi la separazione della lamina lucida e lamina densa una volta che l’alcol ha allentato i legami tra gli emidesmosomi. Ciò che si ottiene con l’epi-LASEK è una separazione più facile e più regolare dell’epitelio, superando anche i problemi di cerniera che erano il punto debole dell’epi-LASIK, anche grazie al fatto che l’epitelio trattato con alcol è più elastico ed ispessito.

In uno studio prospettico il Dr. Camellin ha confrontato i risultati di 45 pazienti in cui un occhio è stato trattato con epi-LASIK e l’altro occhio con epi-LASEK

(Camellin M, Wyler D. Epi-LASIK versus epi-LASEK. J Refract Surg. 2008;24(1):S57-63).

La tecnica Epi-LASEK ha mostrato vantaggi significativi in tutti i parametri:

  • L’astigmatismo è significativamente inferiore nei primi 2 mesi.
  • La superficie stromale è più regolare a causa dello strato di lamina densa posta superiormente alla Bowman.
  • La cerniera presenta una qualità maggiore perché la soluzione di alcool, assorbendo le cellule, rende l’epitelio più spesso-elastico e quindi più resistente all’impatto del separatore.
  • Per quanto concerne il dolore non si è riscontrata differenza statisticamente significativa tra le due tecniche (epi-LASIK, epi-LASEK), perché l’alcol non è la causa del dolore postoperatorio.
  • L’acuità visiva si presenta leggermente peggiore con epi-LASEK nel primo mese, dopo di che i risultati sono sovrapponibili.

Mentre nessuna differenza significativa è stata trovata nella formazione di opacità, ciò conferma che l’alcol non è di per sé una causa di opacità, mentre probabilmente lo è la raschiatura manuale che determina la formazione di una leggera opacità ad esordio tardivo apparsa in alcuni occhi LASEK a circa 3 mesi dall’intervento.