Chirurgia con Laser ad Eccimeri: sulla superficie (LASEK) od intrastromale (LASIK)?

E’ noto che il laser ad eccimeri permette la correzione dei difetti di refrazione mediante foto ablazione.

Questo termine definisce semplicemente una vaporizzazione del tessuto corneale mediante una particolare fonte di luce.

La cornea, piccola cupola che copre la parte anteriore dell’occhio, ha la forma e le dimensioni di una lente a contatto, ed è costituita sostanzialmente da 3 strati.

Il più esterno si chiame epitelio e viene rinnovato continuamente in circa 10 giorni, ed ha una funzione protettiva.

Lo strato intermedio si chiama stroma ed è costituito da collagene e rappresenta il 90% dello spessore corneale.

E’ proprio questo lo strato che dobbiamo modificare per ottenere la correzione di un difetto visivo.

Lo strato più interno si chiama endotelio ed ha il nobile scopo di mantenere la cornea trasparente grazie al lavoro delle cellule che lo compongono.

Ritornando al nostro stroma, per modificarlo dobbiamo prima spostare l’epitelio (LASEK) e quindi permettere al fascio luminoso di agire sulla superficie.

Se agissimo direttamente sull’epitelio, il risultato sarebbe transitorio o parziale, in quanto questo  una volta riscresciuto, riavrebbe la stessa forma preoperatoria.

In questa tecnica di superficie, ovviamente il risultato definitivo si ottiene quando l’epitelio è nuovamente cresciuto e la superficie finale è speculare.

Ciò si ottiene in circa 10 giorni.

Nella LASIK invece si taglia lo stroma (ad una profondità di circa 1/3 dello spessore) con uno strumento meccanico dotato di una lama molto affilata, oppure più recentemente tramite un laser a Femtosecondi.

La particolarità della LASIK è lo scarso dolore ed il recupero visivo più veloce, motivo che ne ha decretato il successo soprattutto negli Stati Uniti.

Gli inconvenienti legati a questa metodica possono essere molto gravi anche se per fortuna rari.

Il tessuto tagliato comporta il sezionamento delle terminazioni nervose con una conseguente iposensibilità dell’occhio. Questo fatto crea una riduzione della lacrimazione con fenomeni di secchezza a volta gravi che possono durare anche 2 anni.

Il tessuto tagliato in realtà non cicatrizza più, per cui la cornea risulterà composta per tutta la vita da due strati di cui il più esterno chiamato flap, appoggiato al sottostante.

In caso di un urto violento airbag , pugno, sfregamento con un corpo estraneo, il flap si può dislocare.

Una patologia non ancora spiegata, legata alla presenza del flap, è la cheratite diffusa interstiziale (DLK), patologia infiammatoria non infettiva che comporta una diffusa opacità della cornea con gravi conseguenze sulla capacità visiva.

La presenza dello spazio virtuale conseguente al taglio, fa si che alcune cellule epiteliali possano entrare e proliferare, creando astigmatismi irregolari.

La complicanza invece meno prevedibile e più tardiva (a volte dopo qualche anno), è l’ectasia posteriore. Questo è un cedimento strutturale della parte posteriore della cornea, ed è presente nei casi in cui la foto ablazione è troppo elevata ed il tessuto rimanente non ha una buona struttura.

Purtroppo sono stati descritti casi di ectasia posteriore anche per correzioni non elevate, per cui si ipotizza una predisposizione legata ad una scarsa qualità del collagene del paziente.

Per ultimo accenniamo al rischio infettivo. Se un’infezione è sulla superficie della cornea, è facilmente curabile ed inoltre le lacrime risciacquano e disinfettano continuamente la superficie stessa, mentre se un’infezione trova la strada all’interno dello stroma (sotto al flap), le conseguenze possono essere gravissime per l’occhio stesso.

Per questi motivi elencati, da oltre 15 anni effettuo solo chirurgia di superficie, un tempo PRK e dal 1998 LASEK.

Il tempo di recupero dei pazienti è un po’ più lungo ed il fastidio postoperatorio sicuramente maggiore, ma in termini di sicurezza non ci sono confronti!