Introduzione

 La chirurgia refrattiva si è imposta quale nuova disciplina chirurgica in campo oftalmologico negli ultimi 20 anni .

Tale metodica corrisponde all' esigenza di ridurre e possibilmente eliminare i difetti di refrazione dell' occhio.

L' occhio si comporta come una macchina fotografica, e precisamente la pellicola corrisponde alla retina , mentre l' obbiettivo si può assimilare all' associazione della cornea e del cristallino.

La cornea è una piccola cupola trasparente che ricopre l' occhio nella sua porzione al davanti dell' iride, mentre il cristallino è una piccola lente delle dimensioni di una lenticchia, posta subito dietro all' iride.  

 

La chirurgia refrattiva allo stato attuale delle cose consente ottimi risultati nella correzione della miopia , dell' astigmatismo, e dell’ ipermetropia .

La miopia è un difetto di refrazione dell' occhio per il quale la visione in lontananza appare sfuocata, mentre ad una distanza ravvicinata è buona.

L' astigmatismo è un' anomalia di sfericità della cornea che si presenta conformata come un pallone da Rugby invece che sferica come un pallone da calcio.

L' astigmatismo annebbia la visione sia per lontano che per vicino, ed è a volte responsabile di fastidiose cefalee.

L' ipermetropia è un difetto visivo in cui solitamente l' occhio è più corto, e la messa a fuoco dell' immagine, possibile per difetti non elevati specie in soggetti giovani, comporta uno sforzo accomodativo, a volte responsabile di un senso di peso ai bulbi oculari.

 Nella terapia chirurgica della miopia è ragionevole oggigiorno agire sulla cornea o sul cristallino.

Gli interventi ormai testati che agiscono sulla cornea consentono di correggere in assoluta sicurezza miopie fino a 10-12 diottrie, ed in qualche caso particolare anche 15-18.

E' bene ricordare che le diottrie corrispondono alla lente su occhiale necessaria alla messa a fuoco per lontano, per cui maggiore è il numero di diottrie, e più un occhio deve avvicinare un oggetto per osservarlo ( a 10 diottrie corrisponde una distanza di messa a fuoco di 10 cm).

Spesso i pazienti confondono le diottrie con i decimi, che corrispondono all' acutezza visiva, ossia alla capacità che un occhio ha di leggere delle lettere di una determinata dimensione alla distanza di 5 metri.

Normalmente una persona priva di difetti visivi ha un’ acutezza visiva di dieci decimi, ossia legge correttamente senza occhiali fino alla decima riga di un tabellone che contiene lettere sempre più piccole.

Un paziente che presenta un difetto di refrazione ha la possibilità di vedere i fatidici dieci decimi ma con l' ausilio di un occhiale.

A volte la struttura retinica è compromessa, specialmente nelle miopie elevate, oppure il nervo ottico trasmette male i segnali al cervello, ed in questi casi anche con la miglior correzione con occhiale o lente a contatto non è possibile vedere dieci decimi.

Questa precisazione è importante in quanto ogni intervento di chirurgia refrattiva ha lo scopo di ridurre od eliminare la lente su occhiale necessaria alla messa a fuoco dell' immagine per lontano, ma non può modificare la funzionalità della retina e del nervo ottico.

 

INTERVENTI SULLA CORNEA PER LA CORREZIONE DI MIOPIE LIEVI - MEDIE ED ASTIGMATISMO

Dopo le brevi premesse esposte possiamo analizzare gli interventi chirurgici più comuni che agiscono sulla cornea per la correzione di miopie lievi e medie ed astigmatismi:

1) Cheratotomia radiale

2) Laser ad Eccimeri

  La cheratotomia radiale nata nel 1974 ad opera di Fjodorov consta di una serie di graffi superficiali disposti radialmente sulla cornea, lasciando però integra la zona centrale.

 

 

Tali graffi si eseguono con una speciale punta in diamante e vengono programmati da un computer. A seconda del numero di incisioni e della loro disposizione si possono correggere miopie da 1 a circa 10 diottrie ed astigmatismi da 1 a 6 diottrie.

La tecnica prevede un’ anestesia ottenuta con goccie instillate 3 o 4 volte ed il recupero visivo incomincia già il giorno seguente l' Intervento.

La Cheratotomia radiale non viene più eseguita se non in casi particolari in quanto il trattamento con laser ad eccimeri presenta una maggior precisione, stabilità e sicurezza operatoria.

Il laser ad Eccimeri è stato applicato nel rimodellamento della cornea nel 1984 da Mac Donald (New Orleans) e Seiler (Berlino), e consta di un particolare raggio luminoso che fa evaporare gli strati superficiali della cornea stessa. Dimensionando opportunamente il diametro di questo raggio si ottiene una vera e propria piallatura della parte centrale della cornea, con una conseguente riduzione della miopia (fino a circa 7-10 diottrie a seconda dei Laser).

 

La tecnica chirurgica è ambulatoriale, ( circa 15 giorni per ottenere una buona visione).

La caratteristica di agire sulla parte centrale della cornea comporta raramente, in caso di cicatrizzazione anomala, la formazione di alcune opacità che possono ridurre il massimo visus raggiungibile nel primo anno dopo l’ intervento.

Tali opacità sono comunque ritrattabili con il laser per ripristinare la normale trasparenza corneale

I risultati ottenibili con il laser ad eccimeri sono oltremodo legati all’ attrezzatura utilizzata, e già oggigiorno si stanno usando i laser della 3° generazione che consentono recuperi visivi più rapidi e minor incidenza di opacità residue.

Il laser ad eccimeri può essere utilizzato in associazione all’ intervento di “Cheratomileusi” e cioè si asporta una fettina superficiale di cornea e si lavora la superficie interna della cornea con il laser (LASIK : Laser in Situ Keratomileusis) (Pallikaris 1990).

 Viene quindi riapposto il lembo asportato a mò di cappello.

Con questa tecnica si riduce il rischio  di opacità legate al laser ed il dolore postoperatorio, ma si sottopone il risultato dell’intervento alla qualità del taglio effettuato da uno strumento meccanico (microcheratomo).  

  Più recentemente è stato introdotto un laser che effettua il taglio dello stroma senza quindi l’utilizzo di una lama (Intralase).

LASEK (LASER EPITHELIAL KERATOMILEUSIS)

Al fine di ridurre i rischi della tecnica LASIK ed incrementarne i vantaggi, è stata messa a punto una nuova metodica (LASEK) nella quale invece del taglio meccanico effettauto all’interno dello spessore della cornea, si solleva tramite una soluzione chimica una sottile velo di cellule che copre la superficie dell’ occhio (Camellin 1998).

Dopo aver effettuato il trattamento laser come per le tecniche precedenti, si procede alla ricopertura semplicemente riposizionando lo strato epiteliale.

I vantaggi esecutivi e la sicurezza della metodica comportano un veloce recupero visivo (circa 7-15 giorni) ed una riduzione quasi completa del dolore posoperatorio.

La metodica è attuabile per miopie da 1 a 15 diottrie a seconda dei casi, per astigmatismi fino a 5 diottrie ed ipermetropie fino a circa 4 diottrie.

Epi-Lasik (Epipolis Lasik)

Grazie ad uno strumento meccanico ideato da Pallikaris (2001) è ora possibile scollare l’epitelio senza l’uso della soluzione alcolica, garantendo una migliore riproducibilità della tecnica.

Epi-Lasek (Lasek con Epikeratomo)

L’aggiunta della soluzione alcolica all’Epi-Lasik ha creato una nuova variante (Camellin 2006) che migliora il piano di separazione dello strato epiteliale e costituisce al momento la soluzione più efficace per la costruzione di un flap epiteliale a cerniera integra.

Tutte queste varianti sono comunque riconducibili a procedure di superficie con protezione dello stroma ad opera di un flap epiteliale che dopo circa 7 giorni viene sostituito da un tessuto nuovo. Lo scopo del flap rimane quello di sedare ogni reazione cicatriziale anomala e ridurre la reazione dolorosa nel post-operatorio. 

LASEK CUSTOMIZZATA (LINK TOPO-ABERROMETRICO)

Rappresenta la nuova frontiera dei trattamenti laser corneali. Permette di effettuare un trattamento laser specifico e personalizzato (“customizzato” dall’inglese “custom”) per ogni paziente. E’ indicato soprattutto in occhi  che hanno subito delle alterazioni importanti  della struttura corneale come traumi, infezioni, precedenti chirurgie corneali. Il trattamento consiste in una “limatura” della cornea fatta col laser, che viene guidato da un’elaborazione computerizzata delle irregolarità corneali. La finalità di tale trattamento è il miglior risultato ottico possibile con il massimo risparmio di tessuto corneale.         

Lo scopo di questo sofisticato trattamento è di ridurre le aberrazioni che disturbano la visione soprattutto in condizioni di scarsa luminosità (visione notturna).

 

                                       

 

INTERVENTI SUL CRISTALLINO PER LA CORREZIONE DI MIOPIE ELEVATE  

Dovendo correggere miopie superiori alle 15 diottrie possiamo agire sul cristallino, e precisamente possiamo asportarlo e sostituirlo con uno artificiale atto alla correzione del difetto in esame.

La tecnica chirurgica è simile ad un intervento di cataratta, eccetto per le caratteristiche del cristallino .

L' intervento va programmato secondo i più moderni criteri per cui l' asportazione tramite ultrasuoni viene seguita dall' inserimento del nuovo cristallino nella primitiva sede (sacco capsulare).

L' anestesia è topica (instillazione di gocce) ed il recupero visivo incomincia a partire dalla prima giornata dopo l' intervento.

Questo tipo di chirurgia "endobulbare" comporta, seppur raramente, una predisposizione al distacco di retina nei primi 6 mesi dopo l' intervento stesso, e pertanto và valutato attentamente lo stato di salute della retina e l' indicazione all' intervento chirurgico stesso.

 

IMPIANTO DI LENTI MORBIDE in camera posteriore (dietro all’Iride)

L’alternativa alla rimozione del cristallino consiste nell’impianto di una lente morbida particolare che si posiziona a contatto del cristallino (ICL : Intraocular Contact Lens).

Questo intervento non presenta i rischi retinici della sostituzione del cristallino in toto, ed è indicato per miopie fino a circa 18 diottrie od ipermetropie elevate.

Raramente può accelerare un’opacità del cristallino.

 INTERVENTI SULLA CORNEA PER L' IPERMETROPIA  

Per correggere l' ipermetropia, dobbiamo ottenere un incurvamento della parte centrale della cornea.

Allo scopo è stata messa a punto un particolare una sonda a Radiofrequenza che coartando le fibre dei tessuti, li accorcia.

Se effettuiamo delle applicazioni con tale laser o sonda alla media periferia della cornea, ne risulterà un incurvamento della parte centrale.

   

E’ possibile correggere fino a 4 diottrie di Ipermetropia e di Astigmatismo.

La correzione dell’ipermetropia è altresì possibile tramite il laser ad eccimeri in metodica di PRK, LASIK o LASEK.

Con il laser è possibile correggere fino a circa 3 diottrie di ipermetropia e 4 di astigmatismo.  

CONCLUSIONI

Esistono altre tecniche per la correzione dei difetti di vista delle quali non accenniamo per l' estrema insicurezza dei

risultati o per il troppo breve tempo di sperimentazione .

Rimane infatti, quale caposaldo insostituibile, il concetto che una chirurgia pur funzionale, ma a volte non necessaria, debba essere assolutamente sicura e collaudata, e la breve presentazione volutamente tratta le metodiche di uso comune ed attualmente di riconosciuta validità nel mondo scientifico internazionale.